20 de abril de 2017

¡Alerta! Corticoides…

¿Qué son los corticoides?

(información extraída de la nota "Corticosteroids", sitio web de Cleveland Clinic)

Los corticoides (o corticoesteroides) son drogas que imitan los efectos del cortisol, una hormona que las glándulas adrenales producen naturalmente. Trabajan disminuyendo la inflamación, y reduciendo la actividad del sistema inmunitario.

Están disponibles en diferentes formas, que varían de acuerdo a la facilidad que tienen para disolverse, o al tiempo que permanecen en el cuerpo. 
Se pueden utilizar en forma local (por ejemplo en forma de inyecciones articulares, gotas oftálmicas, gotas para los oídos y cremas para la piel) y sistémica (por ejemplo, en forma de comprimidos orales, o administrados en forma intravenosa o intramuscular).

¿Qué efectos secundarios pueden tener los corticoides?



La posibilidad de tener efectos secundarios depende de la dosis, del tipo de corticoide y de la duración del tratamiento. Los efectos secundarios más frecuentes de los corticoides (en la población general) incluyen:

  • Aumento del apetito, aumento del peso
  • Cambios de humor súbitos
  • Debilidad muscular
  • Visión borrosa
  • Mayor crecimiento del vello corporal
  • Facilidad para desarrollar hematomas
  • Menor resistencia a las infecciones
  • Inflamación de la cara
  • Acné
  • Osteoporosis
  • Empeoramiento de la diabetes
  • Aumento de la presión arterial
  • Irritación estomacal
  • Nerviosismo, agitación
  • Insomnio
  • Cataratas o glaucoma
  • Retención de líquidos, inflamación

Uso de corticoides en personas con Síndrome de Ehlers-Danlos


Realizando una búsqueda en la bibliografía, encontré que los corticoides pueden potenciar o empeorar varios de los problemas que vienen de la mano con el Síndrome de Ehlers-Danlos, entre ellos:

Inhibición de la síntesis de colágeno y destrucción de tejidos blandos y huesos:

“Una de las consecuencias inevitables en un síndrome con laxitud de tejidos (como el Síndrome de Hiperlaxitud Articular (*), en el que el colágeno es deficiente o defectuoso, es que la cicatrización es lenta y a menudo incompleta. Esto se aplica a la formación de cicatrices luego de las cirugías o las lesiones, pero también se aplica a la recuperación espontánea de las lesiones crónicas o de las lesiones por sobreuso, como las lesiones de músculos y ligamentos, la tenosinovitis, y las lesiones en los puntos de entesitis (los sitios de inserción de los tendones en los huesos), como la epicondilitis o la fascitis plantar. Está claro que muchas de las presentaciones comunes en el Síndrome de Hiperlaxitud caen dentro de esta categoría. Para la mayoría de ellas, el abordaje aceptado es administrar una infiltración local con corticosteroides (la preparación más utilizada es acetato de hidrocortisona, junto con lidocaína al 1%). Sin embargo, los corticosteroides son potentes inhibidores de la síntesis de colágeno por los fibroblastos, y por ello su uso se acompaña del posible agravamiento adicional de una situación de por sí difícil.



Esto no quiere decir que las inyecciones locales con corticoides estén completamente contraindicadas (aunque es prudente considerar siempre el tratamiento fisioterapéutico primero). Dado de que el efecto inhibidor en la síntesis de proteínas se relaciona con la dosis, una estrategia es utilizar la mínima dosis posible que sea efectiva, a la vez que se toman las precauciones necesarias para realizar la punción de la manera más precisa posible en el sitio de la lesión. Otra estrategia es evitar el uso de preparaciones con corticoides de depósito (como la metilprednisolona o la hexacetonida/acetonida de triamsinolona), y asegurarse de utilizar solo preparaciones solubles, como el acetato de hidrocortisona”. (1)
(*) El término "Síndrome de Hiperlaxitud Articular" ha dejado de utilizarse a partir de marzo de 2017, cuando entró en vigencia la nueva Clasificación de los Síndromes de Ehlers-Danlos. Podés leer algo sobre este tema leyendo la entrada "El espectro hiperlaxo".

También: 

En cuanto al tratamiento del Síndrome de Hiperlaxitud, entre las consideraciones que pueden modificar su tratamiento se encuentran:
 los corticoides, que inhiben la síntesis del colágeno. Esto puede tener un efecto adverso en la fortaleza tensil de los tejidos, que son intrínsecamente débiles. Por ello, es razonable considerar el tratamiento físico en primera instancia”. (2)
Y finalmente:
“Algunas opciones terapéuticas (en el SED tipo Hiperlaxitud) muestran efectos secundarios severos, documentados/presumibles, o ineficacia total y, por ello, deberían considerarse con mucha precaución…. Entre ellas, el uso crónico de corticoides locales y sistémicos (por el daño que producen los corticoides en el tejido conectivo; en tejidos blandos y huesos)” (3)

Estrías:


Dentro de los trastornos en la piel relacionados con las enfermedades hereditarias del tejido conectivo (entre las que se incluye el SED) encontramos las estrías:

“Las estrías se producen por una alteración en el andamiaje de colágeno/elastina de la dermis, lo que produce áreas lineales atróficas, que inicialmente lucen eritematosas antes de tomar una coloración clara. Se observan más comúnmente como resultado de cambios fisiológicos durante el embarazo o por el estiramiento de la piel durante los picos de crecimiento de la adolescencia, particularmente en las personas obesas. En estas circunstancias, las estrías tienen una distribución característica sobre el abdomen en el embarazo, o en la zona lumbar y las superficies extensoras de las articulaciones en los picos de crecimiento. En ausencia de otros signos y síntomas, las estrías fisiológicas se reconocen y diagnostican fácilmente y su investigación no es necesaria, siendo su tratamiento el habitual.
Las causas no fisiológicas de las estrías son menos comunes e incluyen los efectos de los corticoides, y las enfermedades hereditarias del tejido conectivo. El exceso de corticoides, administrados en forma sistémica o tópica, puede producir estrías generalizadas o localizadas, respectivamente. El diagnóstico raramente es un desafío en el caso de los corticoides sistémicos, pero puede ser más difícil cuando la causa son los corticoides tópicos. Esto sucede porque en algunos casos de estrías inducidas por corticoides tópicos, la preparación se puede haber obtenido como un agente blanqueador o como una preparación “herbal” sin tener declarado un potente corticoide tópico. La evaluación cuidadosa de todos los medicamentos puede revelar el uso de corticoides “.(4) 

Niveles de magnesio:


El uso de corticoides (por ej.: prednisona) puede disminuir los niveles de magnesio, y el magnesio es crucial para la regulación de la síntesis y degradación del colágeno y la elastina, de los proteoglicanos y de las glicoproteínas. Por ello, dado que el tejido conectivo es el asunto en cuestión en el SED, es fácil entender cómo una deficiencia adicional de magnesio afecta negativamente la salud del tejido conectivo” (5)

Mi (nefasta) experiencia con los corticoides


En varias ocasiones me recetaron corticoides, por diferentes problemas.
Cuando comenzaron mis inflamaciones en las retinas (en el año 2003), me recetaron Meprednisona en forma oral. También tomé hace unos años (y estoy tomando nuevamente ahora) este corticoide para el tratamiento de la inflamación de mi hígado, producto de mi hepatitis autoinmune. 
En aquellos casos en que tuve inflamaciones articulares importantes (por ejemplo, luego de subluxaciones en la articulación sacroilíaca), me inyectaron Betametasona intramuscular.

Los efectos secundarios que tuve con el uso de corticoides orales:


Acné


En mi adolescencia (allá lejos, y hace mucho, mucho tiempo...) tuve acné. Recuerdo aquellas tristes épocas, repletas de cremas y geles (muy poco efectivos) y de rebeldes granos estratégicamente ubicados (en mi caso, principalmente en mi nariz, la parte más prominente de mi geografía facial). 
Por desgracia, continué teniendo acné siendo adulta, pero dado que para ese entonces tenía otros problemas de salud más preocupantes, conviví con los granitos, puntos negros y otros indeseables sin que eso me perturbara demasiado. 

Sin embargo… los corticoides siempre me hacen desarrollar un boom increíble de granos, prominentes y profundos, DOLOROSOS y resistentes, que aparecen literalmente en cualquier parte del cuerpo, y que con el tiempo terminan convirtiéndose en pequeños quistes por debajo de la piel, muy duros y difíciles de eliminar.

Alteraciones en la visión


Mi visión no es perfecta, ni mucho menos: tengo astigmatismo, hipermetropía, forias, alteraciones maculares… y con mis 50 años, claro, una dosis de presbicia. Con el uso de corticoides, siempre empeoran mis dificultades de enfoque, tengo visión borrosa y un aumento importante en la sequedad de los ojos (que de por sí están siempre secos por el Síndrome de Sjögren).

La piel y las mucosas


Si tenés SED, sabés que la piel en esta enfermedad es fina y frágil, y que con cualquier roce o golpe mínimo se rasga, o se producen moretones importantes. Multiplicando eso por mil quizás puedas tener una idea del efecto que tienen los corticoides en las cebras. En mi caso, el roce de la ropa, un apretón de manos, rascarme, usar un pañuelo de papel tissue o incluso el roce del papel higiénico termina indefectiblemente en capilares sanguíneos rotos, moretones o cortes en la piel. Incluso suelo tener importantes roturas de capilares en las manos por el simple hecho de extender los dedos o cerrar los puños.
Las encías también se afectan con el uso de corticoides: normalmente, mis encías son frágiles y tengo retracción gingival. Los corticoides me obligan a extremar los cuidados al cepillarme los dientes y al hacer buches, porque cualquier fricción o presión termina en el sangrado.
Y también la cicatrización se vuelve todo un problema, porque si normalmente tardaba 3 o 4 veces más en cicatrizar que una persona sin SED, con el uso de corticoides parece que no termino de cicatrizar nunca.

Retención de líquidos


Con los corticoides, mi cuerpo se convierte en una especie de envase hermético; todo líquido que entra, lo hace para quedarse. Creo que incluso aunque no ingiera nada de líquido (en mi caso algo difícil, porque tanto el Síndrome de Sjögren como los corticoides secan las mucosas, y parece que en lugar de saliva, mi boca produjera talco, entonces siento la imperiosa necesidad de hidratarme), se me hinchan la cara, las manos, las piernas, el abdomen, y me siento como un globo, tan inflado que parece estar a punto de explotar. 

El volcán estomacal


Aunque cuando tomo corticoides los médicos siempre tienen la precaución de recetarme un inhibidor de la bomba de protones (en mi caso, lansoprazol) , cualquier cosa que coma, en la cantidad que sea, hace que mi estómago parezca un volcán en erupción. La acidez y el reflujo gastroesofágico, que suelen molestarme normalmente, se agravan muchísimo cuando tomo corticoides. 

El vello. Y el cabello


Normalmente (es decir, sin ningún corticoide de por medio) tengo un abundante vello corporal y una fina, pero densa, cubierta pilosa facial. Cuando tomo corticoides, parece que lo hubiera fertilizado; es como si el vello tuviera crecimiento continuo. Por desgracia,  el vello que aparece con el uso de corticoides se desarrolla especialmente.... en mi cara.
Y para compensar... se me cae el cabello...

Nervios @#~%$$!!!


Tomar corticoides, sobre todo en dosis altas, me lleva indefectiblemente a un estado de alerta, ansiedad,  impaciencia e irritabilidad muy, muy difícil de manejar. También he tenido episodios de taquicardia, palpitaciones y aumento de la presión arterial (que normalmente en mi caso es entre normal y baja).
En este estado, el menor de los problemas me hace sentir como si tuviera un Alien adentro del pecho, esperando abrirse paso para devorar cualquier cosa que esté cerca. Lógicamente, estando así, si hay algo difícil... es descansar. Ni hablar de conciliar el sueño....

“Nunca desperdiciaré mis sueños por quedarme dormido. Nunca más” (Eugene Ionesco, dramaturgo francés de origen rumano).


Si tenés SED, el dolor -agudo y crónico-, la fatiga y muchos otros factores pueden contribuir a que tengas trastornos del sueño. En mi caso, desde que comencé a tener síntomas neuropáticos, hay ocasiones en que me cuesta conciliar el sueño, o bien logro dormirme, pero no descanso como querría. Pues bien, cuando tomo corticoides, dormir pasa a ser una actividad utópica. 
Sin temor a exagerar, he pasado más de una semana sin poder dormir ni siquiera unos minutos.
El proceso es más o menos el siguiente: termina el día. Los nervios, la irritabilidad y la ansiedad hicieron estragos en mi sistema nervioso. Estoy cansada, agotada y dolorida. Necesito con extrema urgencia unas horas de sueño reparador. Me acuesto, y… parezco un búho, con los ojos abiertos de par en par. Estoy completamente desvelada. Cuento ovejas. Cuento todos los rebaños de ovejas de la Patagonia; tomo leche tibia con miel; leo el libro más aburrido que pueda encontrar; doy vueltas en la cama; acomodo las almohadas; me tapo; me destapo; respiro hondo; trato de relajarme... pero lo único que oigo es el tic-tac del despertador, que me martilla la cabeza. 
El problema, claro, es que además, tengo el Alien que quiere abrirse paso desde adentro del pecho; el reflujo, que me quema la boca del estómago; me siento como un globo a punto de explotar, me raspan las sábanas y me lastiman la piel… y así es como, de pronto.... suena el despertador. Otra noche sin dormir…
Este, para mí, es sin dudas el PEOR de los efectos secundarios de los corticoides....


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Como decía al principio de la entrada, en este momento estoy en tratamiento con Meprednisona. Esta es la cuarta vez que los médicos me dan un tratamiento con corticoides orales, y todo este bagaje de problemas se repite, punto por punto.
Por desgracia, el tratamiento con corticoides para la inflamación de mi hígado no está funcionando, y por eso estoy comenzando a dejarlo (aunque todavía no sé qué nuevo tratamiento intentaremos para que mi hígado deje de jugarme malas pasadas...).

Un punto importante sobre los corticoides es que no se pueden dejar de un día para el otro, sino que la dosis se debe ir bajando gradualmente. Por eso, desde el momento en el que el médico te dice que vas a dejar el medicamento, hasta que efectivamente lo dejás, pueden pasar algunas semanas (el tiempo dependerá de la dosis inicial).
En mi caso, llevo ya dos semanas disminuyendo gradualmente la dosis, y me llevará al menos una semana más dejarlo por completo.

Mi experiencia con los corticoides inyectables


Así como mi experiencia con los corticoides orales ha sido malísima, he tenido mejor suerte con las inyecciones intramusculares para la inflamación articular. Dado que por mi problema hepático no puedo tomar antiinflamatorios no esteroides (AINEs), tengo que recurrir a los antiinflamatorios esteroides (es decir, los corticoides) para tratar las inflamaciones en mis articulaciones (hasta ahora, siempre producidas por lesiones agudas).

Como comenté más arriba, me inyectaron Betametasona (en varias ocasiones) luego de subluxaciones en la articulación sacroilíaca. Estas subluxaciones, además de ser muy dolorosas, en mi caso me produjeron inflamaciones muy importantes. Y debo decir que el rápido efecto antiinflamatorio del corticoide compensó aunque sea parte de los efectos secundarios que me produjo. 

Para finalizar:



Un punto a tener en cuenta cuando estás siguiendo un tratamiento con corticoides, y muy especialmente cuando tenés SED, es controlar tu salud ósea, por aquello que nombré más arriba, sobre la destrucción de tejidos blandos y huesos

En mi caso, cada vez que me recetan corticoides, como mínimo hago un control de mis niveles de vitamina D, aumento el consumo de calcio y tomo magnesio. Porque no sería bueno que con el uso prolongado de corticoides termine desarrollando -además- osteopenia u osteoporosis…



Lógicamente, por todo lo que comenté sobre el uso de corticoides, tanto en la población general como en personas con SED, suena razonable que si deben utilizarse, sea con MUCHA PRUDENCIA. 


Ale Guasp


Referencias bibliográficas:


1) Rodney Grahame. Overall management of the joint hypermobility syndrome. En el libro Hypermobility Syndrome: Recognition and Management for Physiotherapists, R J. Keer & R Grahame, Ed: Butterworth-Heinemann Ltd, 2003

2) AJ Hakim R Grahame, Joint Hypermobility Syndrome: An Update for Clinicians, Int J Adv Rheumatol 2003;1(4):131–8

3) Marco Castori, Ehlers-Danlos Syndrome, Hypermobility Type: An Underdiagnosed Hereditary Connective Tissue Disorder with Mucocutaneous, Articular, and Systemic Manifestations, ISRN Dermatology, vol. 2012, Article ID 751768, 22 pages, 2012

4) Alan J. Hakim & Anshoo Sahota. Joint hypermobility and skin elasticity: the hereditary disorders of connective tissue, Clinics in Dermatology (2006) 24, 521–533

5) Heidi Collins. Mangnesium and Ehlers-Danlos Syndrome, Part 2: What persons with EDS need to know about magnesium. ©2013. Artículo para el grupo de Michiana de la Ehlers Danlos National Foundation

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