Aspectos cognitivos y psicopatológicos del Síndrome de Ehlers-Danlos. La experiencia en un centro de consulta médica especializado

Traducción del artículo “Cognitive and Psychopathological Aspects of Ehlers-Danlos Syndrome - Experience in a Specialized Medical Consultation". Autores: Hamonet C, Schatz PM, Bezire P, Ducret L, Brissot R (2018). Publicado en Res Adv Brain Disord Ther: RABDT-104. DOI: 10.29011/ RABDT-104. 100004 . Traducido por Alejandra Guasp para el blog Genéticamente Incorreecta (https://geneticamente-incorrecta.blogspot.com.ar/)

(El artículo original -en inglés- es de Acceso Abierto (Open Access). La traducción al castellano, al igual  que todo el contenido de este blog, está protegida por el sentido común y por las reglas de convivencia en sociedad)

Resumen 

Los pacientes con Síndrome de Ehlers-Danlos (SED) y los médicos tienen grandes dificultades para entenderse entre sí. Este síndrome hereditario frecuente, que tiene la falsa reputación de ser raro, todavía no es conocido por la mayoría de los médicos. Si están conscientes de él, su conocimiento suele ser fragmentado, inexacto o falso. La duración promedio de deambulación entre el inicio del reconocimiento de los primeros signos y el diagnóstico es de 22 años. 

El dolor, principalmente en las articulaciones (95%) es un estado constante para algunos pacientes. Esto desafía la comprensión de los médicos, que en muchos casos no les creen. Entonces se los envía a buscar otros diagnósticos. 

El cansancio (97%), a menudo muy intenso, es relacionado por los médicos con la pereza. 

La multiplicidad de manifestaciones clínicas somáticas es sorprendente, y los síntomas se atribuyen con demasiada frecuencia a trastornos del comportamiento. 

Los problemas de memoria de trabajo, de atención, de concentración y de orientación son frecuentes, y muy a menudo considerados como síntomas psiquiátricos. La ansiedad y la hiperemotividad son habituales. 

La distonía (57% de los casos) es responsable del empeoramiento del dolor y de los trastornos articulares y musculares, con ataques pseudoepilépticos de contracciones musculares a veces impresionantes. 

También se puede observar pseudoparálisis, generalmente regresiva, asociada a los trastornos propioceptivos. 

Cabe destacar el vínculo con el autismo, por los cuadros clínicos cercanos al espectro autista encontrados en personas con SED y sus familias, pero también porque los pacientes autistas con trastornos psicopatológicos graves, tratados en psiquiatría, reaccionan favorablemente a los tratamientos (prendas de compresión y oxigenoterapia) eficaces en la enfermedad de Ehlers-Danlos. 

La incomprensión de los médicos. El difícil diálogo entre paciente y médico 

Los pacientes con Síndrome de Ehlers-Danlos y los médicos tienen grandes dificultades para entenderse entre sí. "A todos nos hace sentir tontos", nos dijo hace 24 años un presidente de una asociación de pacientes. Este síndrome hereditario frecuente, que tiene la falsa reputación de ser raro, todavía no es conocido por la mayoría de los médicos. Si están conscientes de él, sus conocimientos suelen ser fragmentados, imprecisos o falsos, basados más en afirmaciones descontroladas y en prejuicios, que en descripciones objetivas y validadas. La confusión se ve reforzada por las clasificaciones siempre cambiantes y complicadas, basadas en pruebas genéticas (ya se han propuesto 5 nomenclaturas). 

La última clasificación, publicada en 2017 [1] describe 13 tipos diferentes, que no se encuentran en los extensos estudios clínicos de la enfermedad [2,3]. Como resultado de ello, los médicos dudan mucho en llegar a este diagnóstico. Algunos de ellos rechazan, en contra de todos los hechos científicos, la existencia misma de la enfermedad. Para los pacientes, esto resulta en la exclusión de tratamientos efectivos y abre las puertas a diagnósticos erróneos con consecuencias iatrogénicas, a veces graves, e incluso potencialmente mortales. 

Tal discrepancia entre la enfermedad, el paciente y la medicina hace necesario cuestionar las razones de tal situación. 

Nuestra experiencia se basa en más de 5000 observaciones de pacientes con SED, casi todos seguidos en consulta durante 24 años. Se han publicado varias series: 644 pacientes en 2012 [4], 636 en 2017 [5], 853 en 2018 [6]. Las repeticiones de las entrevistas a los pacientes nos permitieron enfatizar un singular entrelazamiento sintomático entre las expresiones somáticas, psicológicas y afectivas con un denominador común: el trastorno propioceptivo. 

El deambular previo al diagnóstico, un factor muy importante en el sufrimiento psicológico de los Pacientes 

En nuestros pacientes, el promedio de deambulación (en busca de diagnóstico) entre la aparición de los primeros signos reconocidos y el diagnóstico es de 22 años. 

De hecho, el diagnóstico podría hacerse mucho antes, ante algunas manifestaciones como trastornos de la deglución, estreñimiento, piel frágil (laceraciones, moretones), hiperlaxitud articular, subluxaciones, e incluso fracturas óseas espontáneas, debido a deficiencias de vitamina D en los primeros meses de vida. Otra razón es que el padre, la madre, y a veces ambos, tienen los síntomas del síndrome, que se transmite a todos los hijos con un padre afectado. Tales hallazgos, si se conocieran, evitarían acusaciones falsas de abuso infantil, que se observan con demasiada frecuencia [7,8]. 

La confirmación del diagnóstico es entonces una revelación que cambia la vida de los pacientes afectados. Destaca la causa de sus vicisitudes pasadas y le devuelve la coherencia a los síntomas actuales, dos de los cuales son en gran parte dominantes, produciendo un cuadro de dolor asténico, que es la forma clínica más frecuente de esta enfermedad. 

El dolor es principalmente articular y periarticular (95% de 853 casos). Es una manera peculiar de ser, de existir. Todo el cuerpo es doloroso. A la pregunta: "¿Dónde te duele?", la respuesta es: "Me duele todo". El dolor reemplaza la sensación de posición o movimiento del cuerpo. Este es el caso de un paciente del Dr. Pradeep Chopra de Long Island (EE.UU.) que nos dijo: "No sé dónde está mi brazo, trato de moverme, tengo dolor, lo encuentro". Una de nuestras pacientes, una adulta, cuenta que de niña sufría mucho dolor mientras corría, pero que para ella era un fenómeno "normal" cuando corría. Para aliviar su dolor, lo "proyectó" mentalmente a un niño y sufrió menos. Así descubrió intuitivamente las técnicas de autohipnosis, efectivas para el dolor en el SED. Más tarde, hizo todo lo posible para ignorar su cuerpo, "como si fuera el cuerpo de otra persona". 

El peor sufrimiento es la negación de los demás (conocidos y médicos). Este deambular, sin alivio de los síntomas, va acompañado de la frustración de no ser escuchados, de ser considerados como confabuladores, de ser acusados y culpados: "¡No te quejes todo el tiempo!". 

También hay fatiga (97% de 853 casos), a menudo muy intensa, que se atribuye a la pereza: "¡Esforzate!”. 

En el síndrome de dolor asténico se añaden otros síntomas que perturban la vida social, que marginan y excluyen. Los pacientes se quedan rápidamente sin aliento (82%), no tienen certeza sobre la ubicación de las piernas cuyos tobillos se tuercen fácilmente. Las rodillas hiperextienden, las caderas a veces se bloquean. Los pacientes también se golpean contra los marcos de las puertas y las esquinas de las mesas, se les caen objetos debido a los problemas propioceptivos. "No seas tan torpe", "Tené cuidado", se les dice. Estarían más que dispuestos a hacerlo, pero no pueden manejar el trastorno propioceptivo visual (83%) para la apreciación de las distancias, ni la falla motora propioceptiva: la posición de los pies (89%) debe ser monitoreada por la visión. Se les critica por "no seguir el ritmo", por "moverse todo el tiempo". Es difícil mantenerse sentados o de pie durante mucho tiempo. Sin embargo, deben pedirle a su cuerpo que lo sienta, que "exista". 

La multiplicidad de manifestaciones clínicas somáticas es sorprendente y con demasiada frecuencia se la relaciona con (supuestos) trastornos del comportamiento. 

Los niños tienen problemas para controlar su vejiga durante el sueño. Consiguen estar "limpios" pero a menudo con algunos años de retraso. Estas observaciones pueden extenderse a problemas de deglución y fonación. Los trastornos habituales de termorregulación (80%) producen molestias malinterpretadas por su entorno. Se observa a menudo (73%) sensibilidad al frío o, por el contrario, rubefacción y sudoración no relacionadas con la temperatura exterior. 

Las manifestaciones clínicas no están limitadas al cuerpo. La cognición es preocupante 

Esto incluye la memoria de trabajo (73%) y la atención (77%). La última es responsable de la señal de cambiar de un tema a otro con muchos comentarios laterales y la dificultad para canalizar el habla del paciente, lo que complica aún más los intercambios verbales con los médicos. En otros casos está involucrada la concentración, con dificultades para mantener la misma actividad durante mucho tiempo, o en una mala orientación temporal o espacial, con un sentido de orientación muy malo. 

Todo esto puede conducir a dificultades de aprendizaje, obstruidas por la dispraxia, la disortografia o la dislexia, que impiden el progreso. Esto contrasta con el sentido de la observación, la perspicacia profunda, la precocidad del lenguaje, el alto cociente intelectual y la alta calidad del razonamiento, que hacen posible tener éxito en clase a pesar de los defectos (mala propiocepción, fatiga, crisis dolorosas), ser muy buenos en el trabajo y ser igualmente creativos con las dotes artísticas. 

Afectividad, ansiedad, depresión y Ehlers-Danlos 

"Estás deprimido, tu resonancia magnética es normal, está todo en tu cabeza". 

"Es un trastorno del estado de ánimo", 

"Tenés que ver a un psiquiatra o psicólogo", 

"Estoy hospitalizando a tu hija en el ala de psiquiatría". 

Estas son palabras de los médicos que los pacientes nos han informado con demasiada frecuencia. 

Y sin embargo, a pesar del dolor, la fatiga y otros múltiples obstáculos o limitaciones funcionales, la mayoría de los pacientes siguen siendo "combativos", deseosos de luchar y de seguir viviendo. 

La prueba de depresión de Beck, practicada sistemáticamente, en nuestras consultas, rara vez revela depresión (estudio en curso). 

Por otro lado, la ansiedad, bien resaltada por Bulbena [9] y los altibajos emocionales son muy prevalentes e implican, cuando es posible, un acompañamiento psicológico y, si es necesario, una medicación ligera, evitando antidepresivos demasiado potentes. 

De hecho, la mejor psicoterapia es el descubrimiento de la enfermedad y la causa de los síntomas, previamente mal interpretados y que causan ansiedad. El alivio se obtiene por medio de una terapia apropiada, incluyendo ortesis y ropa propioceptiva [10], así como oxigenoterapia intermitente [11]. 

Distonía y propiocepción 

La distonía o "síndrome de Parkinson" se encuentra a menudo en el SED (57% de los casos, en nuestros pacientes). La distonía es el origen de muchos malentendidos, por confusión con enfermedades neurológicas o psiquiátricas. Esta alteración del control automático del movimiento es una de las consecuencias de la falla propioceptiva, de la interrupción de las señales enviadas desde la periferia del cuerpo a los ganglios basales o al sistema extrapiramidal. Es sensible a la L-Dopa o a sus precursores en dosis muy bajas, y a inyecciones de toxina botulínica, pero también a la oxigenoterapia. Acentúa los dolores, los trastornos articulares, la torpeza y el cansancio. Se traduce en sacudidas, temblores y a veces en crisis de contracturas espectaculares que se confunden con histeria. 

Creemos que la distonía comparte la responsabilidad con la falla propioceptiva en el músculo, con las debilidades y con la "pseudoparálisis" de las topografías hemipléjicas, parapléjicas o cuadripléjicas que a menudo hemos observado en nuestros pacientes. Estos cuadros clínicos, desprovistos de signos en resonancias magnéticas, se interpretan como una manifestación de distonía, o de falla propioceptiva, o de ambas. Sorprenden y confunden a los médicos, pero son reales. La mayoría de las veces, se revierten en unos pocos días o semanas. Rara vez los vemos persistir a pesar de los tratamientos. En otros casos, se trata de convulsiones tónicas "pseudoepilépticas" sin signos en los electroencefalogramas. También vale la pena mencionar las breves pérdidas de contacto con la realidad que forman parte del cuadro del SED y que se confunden con las crisis epilépticas temporales. 

Trastornos del espectro autista 

En las consultas de SED es común encontrar pacientes incómodos con el contacto social y con retraimiento, con similitudes a lo que se describe en el autismo, y para lo cual actualmente se habla de “espectro autista”. A menudo el diagnóstico de autismo tiene la consecuencia del requerimiento de atención psiquiátrica. Además, hay una hiperactividad muy importante, que se deriva al psiquiatra infantil. Es más; nuestra colaboración con el departamento del profesor David Cohen nos reveló que algunos pacientes tratados por autismo severo, presentaban manifestaciones clínicas (hiperlaxitud, fragilidad cutánea, hemorragias, estreñimiento) que eran hereditarias, lo que nos llevó a hacer el diagnóstico de SED. La eficacia de los tratamientos utilizados en el SED (ropa compresiva con efectos propioceptivos, oxigenoterapia) en estos pacientes hospitalizados en el ala psiquiátrica, proporciona un argumento adicional a favor de un vínculo entre las dos patologías [9,10]. 

Conclusiones 

En los últimos años, la descripción clínica del SED se ha enriquecido considerablemente con aspectos cognitivos y psicopatológicos que han completado un cuadro clínico que inicialmente estaba, y todavía está, demasiado dominado por la hiperlaxitud articular y la elasticidad de la piel. La descripción inicial de las hemorragias (del Dr. Ehlers) ha sido lamentablemente ocultada, a pesar de los riesgos que corren los pacientes. 

Destacar la importancia de los trastornos propioceptivos [11-13], entendidos como un verdadero "sexto sentido"[14], ha cambiado considerablemente su diagnóstico y sus tratamientos. Es la propiocepción la que aporta permanentemente al sistema neurológico de percepción y control, las sensaciones internas, externas y ambientales del individuo. 

El tejido conectivo, distribuido por todo el cuerpo, excepto el cerebro, y que representa el 70% de sus constituyentes, es el responsable de las alteraciones propioceptivas. De hecho, el tejido conectivo, particularmente la fascia, es el soporte de los sensores/informadores del sistema nervioso. Al estar modificados genéticamente, sus cualidades biomecánicas (deformación, estiramiento, resistencia a la presión y al aplastamiento, pérdida de elasticidad...) perturbarán las señales enviadas a los centros reguladores neurológicos, ya sea hacia la exageración (hipersensibilidad) o hacia la disminución (hiposensibilidad, o incluso ausencia de sensaciones). 

La fisiopatología del SED presenta entonces una verdadera revolución en las concepciones de las interacciones del cuerpo y la mente en contraste con la "psicosomática" freudiana. Aquí, son las sensaciones corporales y ambientales peculiares las que influyen en las funciones cognitivas y emocionales. 

La mejor manera de ilustrarlo es darles la palabra a las personas con SED: 

"Ya no tengo más la piel en mis brazos" 

“Ya no siento más los límites de mi cuerpo" 

"Es como si mi cuerpo se estuviera evaporando." 

"No puedo ubicarme en el espacio y ubicar a otros, me pego a ellos" 

"Mi cuerpo no me obedece" 

Durante una dolorosa "pseudo-parálisis": "Parte de mi cerebro dice que debo moverme, otras partes de mi cerebro me dicen que no me mueva; tengo que luchar." 

Referencias 

1. Castori M, Brad Tinkle B, Levy H, Grahame R, Malfait F, et al. (2017) A Framework for the Classification of Joint Hypermobility and Related Conditions. Am J Med Genet C Semin Med Genet 175C: 148-157. 

2. McKusick VA (1996) the Ehlers-Danlos syndrome, in Heritable disorders of connective tissu, The C.V. Mosby Company, Saint-Louis. 

3. Grahame R (2016) Le syndrome d’hypermobilité, Joint hypermobility syndrome. Journal de réadaptation médicale 36 : 7-8. 

4. Hamonet A, Ravaud P, Villeneuve S, Gompel A, Serre N, et al. (2012) Statistical analysis of clinical signs from 644 patients with a Beighton scale ≥ 4/9. The 1rst International Symposium on the Ehlers-Danlos Syndrome 8-11 September 2012, Ghent-Belgium. 

5. Hamonet C, Brock I, Pommeret St, Pommeret S, Baeza C, et al. (2017) Syndrome d’Ehlers-Danlos (SED) type III (hypermobile): validation d’une échelle clinique somatosensorielle (ECSS-62), à propos de 626 cas Ehlers-Danlos Syndrome type III (hypermobile): clinical somatosensory scale (SSCS-62) validation, about 626 patients. Bull Acad Natle Méd 201: 405-415. 

6. Hamonet C, Brissot R, Gompel A, Baeza-Velasco C, Guinchat V, et al. Ehlers-Danlos Syndrome - Contribution to Clinical Diagnosis – About 853 cases. accepted by EC neurology. 

7. Holick, ML (2017) Multiple fractures in infants who have Ehlers-Danlos/hypermobility syndrome and or vitamin D Deficiency A case series of 72 infants whose parents were accused of child abuse and neglect. Dermato-Endocrinology 9: e1279768. 

8. Hamonet C, Brissot R, Amoretti R, Bahloul H, Jouvencel M, et al. (2018) Bone fragility of infant with an Ehlers-Danlos syndrome, From the diagnostic error to the miscarriage of justice. Symposium on Ehlers-Danlos cognitivity and psychopathology. March, 17th 2018. Hôpital de la Salpetriere, Paris. 

9. Bulbena A, Baeza-Velasco C, Bulbena-Cabre A, Pailhaz G, Critchley H, et al. (2017) Aspects in the Ehlers-Danlos Syndromes. American Journal of Medical Genetics Part C (Seminars in Medical Genetics) 175C: 237-245. 

10. Dupuy EG, Leconte P, Vlamynck E, Sultan A, Chesneau C, et al. (2017) Ehlers-Danlos Syndrome, Hypermobility Type: Impact of Somatosensory Orthoses on Postural Control (A Pilot Study). Send to Front Hum Neurosci 8: 283. 

11. Hamonet C, Vienne M, Leroux C, Letinaud MP, PaumierJ, et al. (2015) Manifestations respiratoires dans le Syndrome d’Ehlers-Danlos (SED). Nouveaux apports thérapeutiques. Respiratory manifestations in Ehlers-Danlos Syndrome (EDS). New treatments options. Journal de readaptation medicale 2015 : 1-6 

12. Jaussaud R (2018) Hypermobility, posture, psychological links, Fourth Internationa meetiing Ehlers-Danlos, Cognitivee and psychopathological aspects Quatrième colloque international Ehlers-Danlos. Aspects cognitifs et psychopathologiques, Marsh 17 2018, amphitheatre Charcot, Salpetriere hospital Paris. 

13. Quercia P (2018) The link between Learning disability and dyspropprioception. The link between Fourth Internationa meetiing Ehlers-Danlos, Cognitivee and psychopathological aspects Quatrième colloque international Ehlers-Danlos. Aspects cognitifs et psychopathologiques, Marsh 17 2018, amphitheatre Charcot, Salpetriere hospital Paris. 

14. Berthoz A (1997) le sens du mouvement Odile Jacob, Paris 1997.