Síndrome de Ehlers-Danlos y Neuropatía de Fibras Finas (o Pequeñas)

El día 29 de Septiembre de 2016, el Dr. Charles E. Argoff (*)   publicó una nota en el Portal Medscape, titulada “Ehlers-Danlos Syndrome Linked to Small-Fiber Neuropathy” (Relación entre el Síndrome de Ehlers-Danlos y la Neuropatía de Fibras Finas). 

Esta es una traducción de la nota del Dr. Argoff: (**)

(*) El Dr. Charles E. Argoff es profesor de Neurología en la Facultad de Medicina de Albany y Director del Centro Comprehensivo del Dolor en el Centro Médico de Albany, Nueva York (EEUU)

(**) Traducida por Ale Guasp para Genétcamente Incorrecta

Recientemente, hemos atendido en nuestro centro a varias personas que tienen Síndrome de Ehlers-Danlos (SED), una enfermedad del tejido conectivo asociada, entre otras cosas, a la hiperelasticidad. Aunque hay varios tipos de SED, ese no es el foco de la entrada de hoy en el blog.

Nos han derivado personas que tienen dolor crónico severo de origen incierto. Aunque está bien documentado que las personas con SED tienen dolor crónico -de calidad variada-, otras enfermedades, fatiga y dolor –y discapacidad relacionada con la fatiga-, en conjunto, este síndrome está pobremente comprendido.

El descubrimiento de un nuevo vínculo con el SED

Nosotros atendimos a un hombre de 47 años que había estado teniendo cefaleas severas y dolor abdominal durante al menos una década. De hecho, tuvo que dejar de trabajar en su profesión, porque el dolor se tornó intolerable. Aún así, él participaba en actividades diarias como padre y esposo, pero estaba buscando con mucha insistencia una solución o una reducción de su dolor. 

Había sido evaluado anteriormente en muchos otros centros especializados fuera del área de Albany, así como localmente. 

Realizamos varios pasos para evaluarlo, e hicimos todo lo que pudimos antes de decidir que queríamos investigar en mayor profundidad lo que podría estar causando una parte de su dolor generalizado.

También atendimos a una mujer de 18 años con SED, que en determinado punto de sus años de escuela secundaria ya no pudo desempeñarse bien debido a su dolor crónico generalizado. Ella estaba bastante afectada por la incapacidad de todos para determinar por qué ella estaba teniendo dolor. Esto es comprensible, dado que esta joven de 18 años era incapaz de desempeñarse normalmente.

En ambos casos, elegimos realizar biopsias diagnósticas de piel por punch de 3mm, y éstas de hecho confirmaron en ambos pacientes el diagnóstico de Neuropatía de Fibras Finas, sobre la base de una reducción en las densidades de fibras nerviosas intraepidérmicas. 

Pensamos que esto era muy interesante, y decidimos reportarlo. Por supuesto, encontramos que no éramos los únicos que habíamos identificado esto.

Entonces, el propósito real de esta entrada es resaltarles a otros especialistas que podrían estar viendo pacientes con SED, la presencia en ellos de Neuropatías de Fibras Finas.Evidencia creciente en la Bibliografía

Puede encontrarse evidencia sobre la presencia de Neuropatías de Fibras Finas en la bibliografía revisada publicada recientemente.

En un reporte de caso de 2016 de Pascarella y sus colegas en la revista Clinical Neurophysiology, los autores notaron que el dolor crónico, la fatiga, el dolor de cabeza y la Disautonomía se habían registrado previamente como síntomas importantes en personas con SED. 

Ellos vieron a un hombre de 41 años con sensación de ardor en los pies y fatiga crónica, que también tenía un antecedente de malestar abdominal postprandial, constipación, reflujo gastroesofágico, cefalea y fatiga. Le realizaron estudios electrofisiológicos de rutina buscando una neuropatía de fibras grande, que no estuvo presente. Entonces decidieron realizar biopsias de piel por punch de 3mm en múltiples sitios. 

Los investigadores encontraron evidencia de un proceso neuropático de pequeñas fibras independiente de la longitud. Observaron hallazgos consistentes con reducción de la densidad de fibras nerviosas intraepidérmicas en el muslo, pero no en la parte distal de la extremidad inferior.

En un segundo estudio, publicado recientemente en la revista Neurology, Cazzato y sus colegas ampliaron la información con una serie de pacientes con SED, a quienes se les realizó una evaluación fisiológica, así como biopsias de piel. Además, registraron sus síntomas sensoriales, para determinar si tenían o no características neuropáticas, de acuerdo con el Cuestionario DN4 para la Detección del Dolor Neuropático, un cuestionario muy rápido y muy sencillo, relativamente sensible y específico, que puede utilizarse para ayudar a identificar si el dolor de la persona es o no neuropático.

Las biopsias de piel en este análisis se realizaron en la parte distal de la pierna, y también se evaluó la densidad de fibras nerviosas intraepidérmicas. Los pacientes, por supuesto, se compararon con bases de datos de controles sanos del mismo sexo y edad.

Veinte adultos en este estudio tenían el típico SED Hiperlaxitud; tres tenían SED Vascular, y uno tenía SED Clásico. Luego de la evaluación, se encontró que todos, menos un paciente, tenían dolor neuropático, de acuerdo con el DN4. La intensidad del dolor era moderada en 8 pacientes y severa en 11. 

Los estudios de conducción sural, que se utilizan para la evaluación de las fibras gruesas, fueron normales en los 24 pacientes. Todos los pacientes mostraron una densidad de fibras nerviosas intradérmicas consistente con el diagnóstico de Neuropatía de Fibras Finas, independientemente del tipo de SED que tenían.

En conclusión, esto es fascinante, porque tenemos esta enfermedad, que muchos de nosotros hemos visto sin realmente entender su mecanismo subyacente. 

Por supuesto que saber que el diagnóstico de Neuropatía de Fibras Finas ahora se registra en un número creciente de estudios publicados, y que puede observarse de manera simple en los pacientes con SED, no nos da todas las respuestas. 

Lo que nos dice, no obstante, es que esto puede tener un impacto en la manera en que tratamos a estas personas. Ciertamente, nos dice que la Neuropatía de Fibras Finas podría ser una característica asociada con frecuencia al SED. Esto podría explicar muchos, o al menos algunos de los síntomas.

También nos dice que es necesario realizar estudios adicionales para orientar estas observaciones, para que eventualmente podamos ayudar a las personas con SED que padecen dolor crónico y otros síntomas que tienen efectos adversos su calidad de vida.

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Los hallazgos que nos describe el Dr. Argoff son muy interesantes, pero...
¿Qué es la Neuropatía de Fibras Finas?

(La siguiente información está extraída de la Sección de Educación Médica Continua de la Revista de Medicina del Centro Médico de Cleveland, Ohio, EEUU)

La Neuropatía de Fibras Finas es una enfermedad de los nervios periféricos, que principalmente, o exclusivamente, afecta las fibras finas somáticas, las fibras autonómicas, o ambas, resultando en cambios sensoriales y disfunción autonómica cuando ambos tipos de fibras están involucradas (ver la figura más abajo).

Las fibras nerviosas periféricas pueden clasificarse de acuerdo a su tamaño, que se correlaciona con su grado de mielinización.

• Las fibras nerviosas grandes están altamente mielinizadas e incluyen las fibras A alfa, que median la fuerza motora, y las fibras A beta, que median la sensación vibratoria y táctil.
• Las fibras nerviosas de tamaño medio, conocidas como fibras A gamma, también están mielinizadas y llevan información a los husos musculares.
• Las fibras finas incluyen fibras A delta mielinizadas y fibras C no mielinizadas, que inervan la piel (fibras somáticas) y los músculos involuntarios, incluídos los músculos cardíacos y lisos (fibras autonómicas). Juntas, median el dolor, las sensaciones térmicas y la función autonómica.

La Neuropatía de Fibras Finas resulta de un trastorno selectivo en las fibras A delta mielinizadas y las fibras C no mielinizadas.

Síntomas sensoriales: dolor, quemazón, hormigueos, adormecimiento

El daño en o la pérdida de fibras finas somáticas da como resultado dolor, quemazón, hormigueos o adormecimiento, que típicamente afectan las extremidades en un gradiente de distal a proximal. En casos raros, la neuropatía de fibras finas sigue una distribución no independiente de la longitud (de las fibras), en la que los síntomas pueden manifestarse predominantemente en los brazos, la cara o el tronco.

Los síntomas inicialmente puede ser leves; algunos pacientes se quejan de malestar leve en uno o ambos pies, similar a la sensación de una media arrugada en el extremo del calzado. 

Otros pacientes indican tener sensación de rigidez o acartonamiento en sus pies, adormecimiento en los dedos de los pies, o sienten como si estuvieran caminando sobre guijarros, arena o pelotas de golf. 

El síntoma más molesto y bastante típico es el dolor ardiente en los pies, que se extiende proximalmente en una distribución de “guante-media” y a menudo se acompaña de dolores punzantes o continuos, dolores como choques eléctricos o sensaciones de cosquilleo, o calambres en los pies y las pantorrillas.

Los síntomas generalmente empeoran de noche y a menudo afectan el sueño. Algunos pacientes dicen que sienten que sus pies se han vuelto tan sensibles, que no pueden soportar el peso de las sábanas sobre ellos, y duermen con los pies descubiertos. 

Un número pequeño de pacientes no tiene dolor, pero sí tiene sensación de tirantez e inflamación en los pies (incluso si sus pies se ven normales).

El examen a menudo revela alodinia (percepción de estímulos no dolorosos como dolorosos), hiperalgesia (percepción de estímulos dolorosos como más dolorosos que lo esperado), o reducción en la sensación de los pinchazos y de estímulos térmicos en el área afectada. 

La sensación vibratoria puede estar levemente reducida en los dedos de los pies. Sin embargo, la fuerza motora, los reflejos de los tendones y la propiocepción pueden estar conservados, porque son funciones de las fibras nerviosas grandes.

Síntomas autonómicos

Cuando están afectadas las fibras autonómicas, los pacientes pueden tener ojo seco, boca seca, mareos ortostáticos, constipación, incontinencia urinaria, disfunción sexual, alteraciones en la sudoración, o coloración rojiza o blanca en la piel. 

El examen puede mostrar hipotensión orotstática y cambios en la piel. La piel sobre las áreas afectadas puede lucir atrófica, seca, brillante, descolorida o levemente edematosa, como resultado de las anormalidades sudomotoras y vasomotoras.

¿Cómo se trata la Neuropatía de Fibras Finas?

El tratamiento debería apuntar a la causa subyacente del dolor neuropático. El tratamiento orientado a la causa específica es clave para prevenir la neuropatía de fibras finas o hacer más lenta su progresión.

Control de la glucosa, del peso y ejercicio regular

La alteración del metabolismo de la glucosa (Diabetes) es el trastorno asociado con mayor frecuencia con la neuropatía de fibras finas; el tratamiento adecuado es de vital importancia en estos casos.

También se ha registrado que el tratamiento de otras enfermedades (por ejemplo, Celiaquía, Sarcoidosis, diferentes enfermedades autoinmunes) mejora los síntomas de la neuropatía de fibras finas. Por ello es fundamental identificar y tratar su causa.

Manejo del dolor

El manejo adecuado del dolor es crucial en el tratamiento de la neuropatía de fibras finas, ya que el dolor neuropático puede ser debilitante y puede provocar depresión. 

El manejo del dolor a menudo requiere de un equipo multidscpilinario, que incluye un médico clínico, un neurólogo, un especialista en dolor y un psiquiatra. Los medicamentos incluyen antidepresivos, anticonvulsivos y anestésicos tópicos, así como analgésicos narcóticos y no narcóticos y antiarrítmicos. El manejo no farmacológico incluye en uso de TENS, calor, frío y masajes en las áreas dolorosas.

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¿Qué significa el hallazgo de Neuropatía de Fibras Finas en algunos pacientes con SED?

En primer lugar, según claramente explica el Dr. Charles E. Argoff, las investigaciones en esta área recién están comenzando, y es necesario realizar estudios adicionales, para saber si existe una fuerte asociación entre el SED y la Neuropatía de Fibras Finas. Recordemos que el estudio realizado por Cazzato incluyó solamente 24 pacientes con SED; una muestra bastante pequeña como para hacer generalizaciones.

En segundo lugar, este hallazgo no necesariamente implica que una persona con SED con los síntomas descriptos deba someterse a una biopsia de piel por punch para determinar si tiene este tipo de Neuropatía; pero sí es un llamado de atención para los médicos que atienden pacientes con SED con estos síntomas (especialmente neurólogos), que deberían tener en cuenta esta posibilidad, si han realizado estudios para determinar la posible presencia de neuropatías de fibras grandes (por ejemplo, electromiografías) y éstos han sido normales.

En definitiva, a la fecha existe una evidencia PRELIMINAR de una posible relación entre el SED y la Neuropatía de Fibras Finas. Futuras investigaciones seguramente arrojarán más luz sobre este tema, y esperemos, permitan un mejor tratamiento de los síntomas neuropáticos en el SED, que hoy se reconoce son una fuente más de dolor y deterioro en la calidad de vida de quienes estamos afectados por esta enfermedad.

Ale Guasp