De la ignorancia a la negación de una enfermedad genética huérfana, pero no rara: Síndrome de Ehlers-Danlos (SED tipo III)

(Traducción del artículo “From ignorance to denial about an orphan, but no rare, genetic disease: Ehlers-Danlos Syndrome (EDS type III)”, Claude Hamonet, Jean-David Zeitoun, Journal of Nursing Education and Practice, Abr. 2012, Vol. 2, No. 4. Traducido por Alejandra Guasp)

Resumen

El desarrollo de la medicina se basa cada vez más en la biología, y la utilización de imágenes (resonancias magnéticas, radiografías, tomografías computarizadas, etc.) mantiene al médico lejos del trato directo con los pacientes. Además, tanto los médicos como los pacientes creen cada vez menos en la medicina clínica. Esto se agrava con la escasa aplicación de la Medicina Basada en la Evidencia y lleva a darle valor relevante a las pruebas biológicas y, en particular a las pruebas genéticas. Pueden sumarse a esto la fragmentación de la práctica médica en especialidades y subespecialidades, lo que dificulta la obtención de una visión comprensiva del paciente. Esto, y ciertos prejuicios médicos, incluyendo la falta de confianza en el paciente, explican que una enfermedad pobremente descripta, con manifestaciones múltiples, sin pruebas biológicas o radiológicas, tenga pocas chances de ser reconocida. Este es el caso de un síndrome multidoloroso hemorrágico con astenia, llamado Síndrome de Ehlers-Danlos (SED) que, a pesar de su frecuencia relativa, continúa siendo ignorado por casi toda la profesión médica.

Esto lleva a demoras en el diagnóstico de aproximadamente 21 años en mujeres y 15 años en los hombres luego de la aparición de los síntomas, y deja a las personas sumidas en la ignorancia, con una enfermedad de transmisión genética. Nuestro abordaje se basa en la observación clínica de 612 casos que hemos recibido personalmente en nuestras consultas.

Introducción

El 15 de Diciembre de 1900, Edward Ehlers, un dermatólogo danés, presentó un paciente ante la Sociedad danesa de Dermatología y Venereología [1], planteando que nunca se había encontrado con un caso similar, y pidiendo ayuda para entenderlo. Se trataba de un estudiante de Leyes cuya enfermedad en la piel era excepcional por su fragilidad, su extensibilidad y por la presencia de numerosos moretones, asociada con eventos que indicaban que los signos cutáneos eran solo la manifestación de un proceso patológico más extenso.

Él describía: hiperlaxitud, inestabilidad de sangrado (en inglés “instability bleeding”), dificultades con la caminata y el balance y sudoración. Un poco después, en 1908 en París [2], un dermatólogo francés (Henri- Alexandre Danlos) presentó el caso de un paciente con extensibilidad de la piel, un signo que parecía haberlo fascinado.

Ambas observaciones se conectaron y nació el Síndrome de Ehlers-Danlos [3].

En la cultura médica siguiente, solo notamos dos signos: hiperlaxitud en las articulaciones y extensibilidad de la piel. Ambos han capturado la imaginación de los médicos, por su similitud con los que presentan los contorsionistas, lo que, por desgracia, reduce un importante indicio diagnóstico a una curiosidad divertida.

La evolución de las ideas, del conocimiento y de la medicina

El desarrollo de la reumatología ha producido un interés en la hiperlaxitud dentro de esta disciplina, pero llamarla “benigna” ha reforzado la línea implicada por Danlos, sin enriquecer su sintomatología [4].

Por otro lado, los genetistas han identificado los roles del tejido conectivo alterado, especialmente del colágeno y del modo de transmisión como un rasgo autosómico dominante [5]. Pero hasta ahora no han tenido éxito en desarrollar una prueba de ADN, sino solo criterios o clasificaciones, cuya fiabilidad está siendo desafiada por el número creciente de observaciones clínicas. Tiende a establecerse un consenso alrededor de los tres tipos principales de Ehlers-Danlos: la forma Hiperlaxa (tipo III) que es por lejos la más común, la clásica (tipos I-II) dominada por signos en la piel, que es rara, y la forma vascular (tipo IV) con numerosas dilataciones arteriales, que es muy rara.

Esta confusión se agrega al malestar de los pacientes y sus familias, que obtienen diferentes opiniones sobre su enfermedad, y que a menudo sufren porque no se la toma en serio o porque se la confunde con otras enfermedades. La preocupación se convierte en miedo cuando descubren, a menudo por Internet, la forma de “SED Vascular” [6,7] que se describe como “letal” con complicaciones dramáticas por rupturas arteriales, intestinales y uterinas.

El problema actual para los pacientes y sus familias

Extrañamente, en este síndrome se ha centrado la reputación de enfermedad rara, contribuyendo de este modo a su exclusión de las discusiones médicas y a su falta de reconocimiento social.

Los médicos, mal informados (o desinformados) sobre los síntomas del síndrome, eligen en forma abrumadora una de las siguientes soluciones (a veces ambas):

Correlacionar los síntomas con una enfermedad bien conocida, a menudo un tópico candente del momento en la bibliografía médica y mediática.

Rechazar al paciente con una tendencia a asignarle problemas psicosomáticos orientados hacia la histeria; esto se resume en esta fórmula ritual que los califica -como registra una importante cantidad de nuestros pacientes- : “¡Todo está en tu mente!” Esto expone al paciente a los efectos nocivos de la iatrogenia en el primer caso, y de la humillación y la culpa en el segundo.

La verdadera identidad del síndrome

Nuestro abordaje se basa en la observación clínica de 612 casos que hemos recibido personalmente en consultas.

En lugar de ser sorprendente, la multiplicidad de síntomas en diferentes órganos, que tiene en común que consiste en una pérdida de tejido conectivo colagénico, de hecho es una orientación clínica muy importante.

La circunscripción del síndrome a las formas cutáneas y (o) articulares y vasculares, ha tenido consecuencias negativas para el diagnóstico, y por ello para la detección de esta enfermedad genética. Su frecuencia ciertamente está por encima de los 2000 nacimientos por año, que es el criterio para las enfermedades raras en Francia.

Así, un médico clínico a quien le diagnosticamos un caso, ha descubierto otros 13 pacientes afectados durante el año siguiente.

El hecho de que la esperanza de vida (¡excluyendo el riesgo del efecto iatrogénico!) no se modifica, es consistente con la población creciente de personas diagnosticada.

Cuando tomamos conciencia del sufrimiento y los obstáculos que enfrentan nuestros pacientes, descubrimos un concepto nuevo que tiene que conocerse: el problema real en la salud pública que representan todas las personas no identificadas que son pobremente tratadas o no tratadas.

Los 10 signos clínicos que llevaron al diagnóstico de nuestros 612 casos [7]:

1. Dolor periarticular difuso (98%), dolor muscular (80%), dolor en la piel (confundido con dolor neuropático), dolor abdominal (77%), dolor torácico (66%), dolor genital, migrañas (87%), todos variables, y resistentes a los analgésicos.
2. Fatiga y disminución del nivel de conciencia (98%) con brotes de somnolencia y sentimientos de agotamiento, incluso al despertarse.
3. Hiperlaxitud en las articulaciones (96%) que no siempre es espectacular y que disminuye con la edad (puntaje en la Escala de Beighton de menos de 4/9).
4. Fragilidad de la piel (97%) que puede tomar varias formas: escoriaciones frecuentes (83%), cicatrización demorada y deficiente (73%), estrías de aparición temprana y (o) extensas (74%), una apariencia suave y lisa en la piel (74%). La extensibilidad de la piel está ausente en el 31% de nuestros casos y por ello no es necesaria para el diagnóstico, a pesar de los prejuicios preexistentes.
5. El síndrome hemorrágico (91%) relacionado con la fragilidad de los vasos sanguíneos, se expresa como la ocurrencia de moretones/hematomas casi espontáneos, las hemorragias en las encías, las hemorragias nasales, los períodos menstruales muy abundantes, el sangrado/la hemorragia bronquial o gastrointestinal, que posiblemente exponen a los pacientes a complicaciones durante los procedimientos endoscópicos.
6. Trastornos propioceptivos (98%) con problemas de percepción y control de los movimientos del cuerpo, que se expresan como subluxaciones, a veces combinadas con esguinces; las caídas (de objetos o de las personas); los tropezones; las presentaciones pseudo paralíticas y (o) la falta de conciencia transitoria de alguna parte del cuerpo.
7. Constipación (72%) que puede ser severa y trastornos pseudo-oclusivos que llevan a intervenciones quirúrgicas inoportunas.
8. Reflujo gastroesofágico (76%) con el consiguiente efecto en las vías aéreas.
9. Disnea (83%) que se produce luego de esfuerzos menores, y que afecta la voz.
10. Sensaciones de bloqueos respiratorios (61%) que se producen de manera inesperada.Los antecedentes familiares de casos similares, incluso menos severos, especialmente en hombres, son una característica diagnóstica importante. Estos 10 signos no siempre están presentes, pero la combinación de 5 de ellos parece suficiente para el diagnóstico y para iniciar el tratamiento adecuado. 

Los diagnósticos mencionados más a menudo antes del de Síndrome de Ehlers-Danlos:

De los resultados de un sondeo realizado en 135 personas con Síndrome de Ehlers-Danlos:

• Trastornos mentales (“Todo está en tu mente”, “histeria”, “Es psicosomático”): 88 (65%); enfermedad reumatológica (exceptuando fibromialgia): 59 (44%)
• Fibromialgia: 47 (35%)
• Enfermedad neurológica: 42 (31%) (Esclerosis Múltiple: 17 (13%))
• Síndrome de Marfan: 24 (18%)
• Maltrato infantil: 20 (15%)
• Enfermedad de Crohn o Enfermedad Celíaca; 19 (14%)

Pronóstico y evolución

El pronóstico es una preocupación legítima para aquellos pacientes que comparan su estatus con el de una enfermedad degenerativa. De hecho, es impredecible, y varía de una persona a otra, incluso dentro de la misma familia. Nosotros identificamos ciertos factores internos (endocrinología femenina, hay un 81% de mujeres en nuestras series de pacientes) o externos (traumas, clima) como la fuente del aumento de los síntomas.

Consideraciones éticas

Esta infeliz saga del Síndrome de Ehlers-Danlos lleva a varias discusiones sobre las prácticas de salud.

1) Falta de escucha por parte de los médicos

Las opiniones de los pacientes que entrevistamos fueron unánimes. No se les escucha, no se les cree, no se les toma seriamente, especialmente porque los estudios con imágenes y la biología (análisis), que se ordenan ampliamente, son normales (especialmente las míticas resonancias magnéticas). Casi todos los médicos no pueden creer que los pacientes tienen un dolor importante con una resonancia magnética normal. Esta prueba sagrada en la mente de los médicos, tal y como lo era la prueba de la Justicia Divina en el Medioevo, es utilizada para “confundir” al paciente y conducirlo a consulta psiquiátrica.

No solo se trata de la entrevista, sino también del tiempo utilizado en el examen físico lo que falla (“escuche a su paciente, él le está diciendo el diagnóstico”, dijo Osler). El examen clínico en sí mismo, y el de la piel en particular, es esencial.

2) La importancia de la biología

Lo que dificulta la identificación del Síndrome de Ehlers-Danlos es la ausencia de argumentos genéticos y biológicos, excepto por la demostración de una mutación en el gen COL3A1 en la forma Vascular (1). Sin embargo, el diagnóstico es obvio en los contextos clínicos que hemos descripto. La confusión entre la medicina basada en la evidencia y la necesidad de pruebas biológicas o de imágenes tiene un efecto devastador.

Este es probablemente un signo de una declinación de la medicina con trato directo de los pacientes (en inglés “bedside medicine”), especialmente en los países más pobres, que carecen de equipamiento técnico.

3) El poder del dogma y las creencias en medicina

Las clasificaciones han sido la base del pensamiento médico desde el siglo XVIII, con el desarrollo de los sistemas de clasificación de enfermedades, inspirados por dos doctores botánicos: François Boissier de Sauvages en Francia [9] y Carl Linné en Suecia [10]. Estos sistemas son útiles para hacer un diagnóstico, pero en ausencia de confrontaciones frecuentes con la realidad clínica, se convierten en un obstáculo. Este es actualmente el caso del SED, para el cual los genetistas solo han hecho clasificaciones, con criterios restringidos que son inadecuados para el conocimiento actual del síndrome. Esto lleva a rechazar la inclusión de algunos de los síntomas (digestivos, respiratorios, disautonómicos, ginecológicos, oftalmológicos, orales) y a excluir a los pacientes de las disposiciones que facilitan el acceso al cuidado social, al menos en Francia. Se necesita una revisión completa de la sintomatología del síndrome, basada en el testimonio de los pacientes.

4) La fragmentación del conocimiento en medicina

La subdivisión de la práctica médica en especialidades centradas en un órgano no facilita el diagnóstico de una enfermedad que, específicamente, involucra a varios órganos. Cada especialidad tiene su lista de enfermedades para diagnosticar. El Síndrome de Ehlers-Danlos nos ha enseñado mucho sobre esto, ya que muchos de nuestros pacientes habían terminado con diagnósticos de “enfermedades” como: Síndrome de Gougerot-Sjögren (o Síndrome de Sjögren), asma, endometriosis, hipotiroidismo; cada uno de ellos teniendo puntos compartidos con el SED. Curiosamente, esta dificultad para reunir los síntomas hizo que los derivaran a psiquiatría, sin ningún argumento convincente a favor de ninguno de los 3 diagnósticos frecuentes elegidos: depresión, síndrome bipolar y trastorno de conversión (histeria).

5) Debe destacarse el rol de Internet

Todos los pacientes tienen acceso a motores de búsqueda más o menos eficientes, con toda la información, buena y mala, sin los medios para ordenar y priorizar los datos. Otro fenómeno relacionado es que los foros permiten el intercambio entre pacientes y el flujo de información acompañado de opiniones personales, que pueden crear confusión, especialmente cuando los médicos no concuerdan entre ellos.

6) Un último punto que queremos enfatizar es la negatividad de los discursos de algunos médicos

Es inaceptable que un paciente diga “Me siento peor cuando salgo del consultorio del médico que cuando entro”. En relación específica con el SED, no es aceptable tampoco que el médico oponga negación: “No le creo”. O que ante las preguntas se esconda detrás de la ignorancia: “No lo sé”, que se interpreta como un signo de desinterés.

Conclusión

El Síndrome de Ehlers-Danlos, especialmente en su forma Hiperlaxitud, es una realidad clínica que es fuente de sufrimiento y discapacidad. Es un polimorfismo, y su variabilidad molesta y deja perplejos a los médicos, que adoptan posturas de rechazo y desconfianza hacia sus pacientes. Esta actitud es indicadora de una práctica médica que está encerrada en una especialización demasiado explotada técnicamente. La relación humana entre el paciente y el médico, basada en la confianza mutua, está en juego, así como lo está la medicina clínica.

Referencias

[1] Ehlers E. Cutis laxa, Neigung zu Haemorrhagien in der Haut Lockerung merher Articulationen tendance aux hémorragies de la peau, relâchement de plusieurs articulations (Case for diagnosis) », Société danoise de Dermatologie, 15 décembre m. Dermat. Woch. VIII, p. 173. 1900,

[2] Danlos A. Un cas de Cutis laxa avec tumeurs par contusions chroniques des coudes et des genoux (xanthome juvénile pseudo-diabétique de MM Hallopeau et Macé de Lépinay) Communication à la Société Française de Dermatologie et de Syphiligraphie, Paris, .2-06 Février 1908.

[3] Miget A. Le syndrome d’Ehlers-Danlos, thèse de doctorat en médecine, Faculté de Méde.cine de Paris, 1933.Halpern SD, Ubel PA, Caplan AL. Solid-transplantation d'organes en matière de VIH chez les patients infectés. N Engl J Med. Juillet. 2002; 347 (4): 284-7.

[4] Graham R., Bird RA, Child A. The revised (Brighton 1998) criteria for the diagnosis of benign joint hypermobility syndrome (BJHS).The Journal of Rheumatology. 2000 Jul; 27 (7): 1777-9. PMid:10914867

[5] Germain D.P. le syndrome d’Ehlers-Danlos, aspects cliniques, génétiques et moléculaires. 1995; 122(4): 187-204,

[6] Pepin M, Schwarze U, Superti-Furga A, Byers PH. Clinical and genetic features of Ehlers-Danlos syndrome type IV, the vascular type. N Engl J Med. 2000; 342: 673-80. PMid:10706896 http://dx.doi.org/10.1056/NEJM200003093421001

[7] Franck M., Syndrome d’Ehlers Danlos vasculaire, la Revue du praticien. 2009; 59: 461-469.

[8] Beighton P, De Paepe A., Steinman B., et al. Ehlers-Danlos syndrome: revised nosology, Villefranche 1997, Am. J. Med, Genet, 1998; 77: 33-7. http://dx.doi.org/10.1002/(SICI)1096-8628(19980428)77:1<31::AID-AJMG8>3.0.CO;2-O

[9] Hamonet C, Gilles Mazaltarine G., et al. Syndrome d’Ehlers-Danlos (SED), Nouvelle description clinique, Apports de la Médecine Physique et de la Réadaptation. Etude prospective de 612 cas. Communication au 26ème Congrès de la Société française de Médecine Physique et de réadaptation, Nantes, 15 Octobre 2011.

[10] Hamonet C, Mazaltarine G., Deparcy D., Ehlers-Danlos un syndrome ignoré à évoquer en priorité devant l’association : fatigue, douleurs, troubles proprioceptifs. Apports spécifiques de la médecine de réadaptation, Lett. Med.Phys. Réadapt. 2011; 27: 196-202

[11] Boissier de Sauvages de Lacroix F. Nosologie méthodique dans laquelle les maladies sont classées suivant le Système de Sydenham et l’Ordre des botanistes, augmenté de quelques notes par M. Nicolas chirurgien gradué, 1771, Paris.

[12] Pulteney Richard et Linné C. traduction par Millin de Grandmaison L.A., Revue générale des écrits de Linné, 1789, Paris.